夏は熱中症が心配ですね。政府が発表している、熱中症の症状の見分け方、熱中症かもと感じた時の対処法、熱中症の予防方法をまとめました。被災地における熱中症予防についても記載しています。熱中症は、一人ひとりが正しい知識を持つことで、防ぐことができます。いざという時のために、対処法・予防方法を知っておきましょう。この記事の目次7月に入り、梅雨入り前に猛暑日を迎える地域が多く、熱中症は、一人ひとりが正しい知識を持つことで、防ぐことができます。熱中症の症状の見分け方や、熱中症を疑った時にすべきこと、熱中症の予防方法、被災地における熱中症予防について、政府が発表している内容をここにまとめました。では、このような熱中症の症状があらわれたらどうすれば良いのでしょうか。熱中症にならないためには、日頃からきちんと予防することが大切です。環境省が発表している、熱中症を防ぐための注意事項を以下にまとめました。まずは、日常生活で気をつけたい注意事項です。急に暑くなった日に屋外で過ごした人や、久しぶりに暑い環境で活動した人、涼しい地域から暑い地域へ旅行した人は、暑さに慣れていないため熱中症になりやすいです。暑いときには無理をせず、徐々に暑さに慣れるように工夫しましょう。日頃から、毎日30分程度の運動（ウォーキング等）で汗をかく習慣を身につけて体を暑さに慣れさせていれば（暑熱順化）、夏の暑さにも対抗しやすくなり、熱中症にもかかりにくくなります。脱水状態（風邪等で発熱したり、下痢になったりしている場合や深酒をして二日酔いの人）や食事抜きといった万全ではない体調のまま暑い環境に行くことは、絶対に避けなければなりません。体調が回復して、食事や水分摂取が十分にできるまでは、暑いところでの活動は控えなければなりません。活動の後には体温を効果的に下げるように工夫します。そのためには、十分な水分補給（大量に汗をかいた場合は塩分も補給）とよい睡眠を取り、涼しい環境でなるべく安静に過ごすことが大切です。肥満の人、小児や高齢の人、心肺機能や腎機能が低下している人、自律神経や循環機能に影響を与える薬物を飲んでいる人も、熱中症に陥りやすいので活動強度に注意しましょう。 『手術ナーシング』2016年3月号＜体温管理＞より抜粋。 Point 飯田淳義 竹原裕子 氏家良人 〈目次〉 2015年，2016年と暑い夏が続きました。暑い夏には熱中症患者が増加します。もちろん気温が高いと熱中症に罹患しやすいのですが，気温だけでなく湿度も重要な因子であることがわかっています。 熱中症に罹患する人はどんな人でしょうか。 熱中症は学校での体育やクラブ活動中，また職場での労働作業中のみならず，自宅で就寝中でも発症します。熱中症の半数以上は，日常生活のなかで発症しているのです。 罹患する年齢をみると，1990年代から若年者の発症が漸減傾向にあるのに比べ， 男女比では発症数と同様に男性に多く，年齢では80歳代にピークがあります。 人の命を奪ってしまうこともある，怖い病気「熱中症」。この知っているようで知らない熱中症について，ここでは発症様式，分類，治療について，順番にみていきましょう。 そもそも人は，どうして熱中症になるのでしょうか。高体温の何がよくないのでしょうか。 私たち人間の身体は，体温を一定に保たなければ生命を維持できません。それは身体の各種機能にとって最適である温度範囲が限られているからです。たとえば，生体内の各種生化学反応を司る酵素反応の至適温度は平常体温に設定されています。 人間の全身の体温を一定に保つよう制御している体温調節中枢は，視床下部にあります。視床下部は体温を一定に保つためにいくつかの対策を行っており，それらの仕組みが破綻したときに体温は異常高温となり，熱中症として治療が必要になります。 私たちの体温は「 「代謝で産生する熱」はじっと安静にしていても， 高体温になると，臓器損傷が起こります。熱そのものによる一次的な臓器損傷と， たとえば中枢神経系が熱に弱いことは古くから指摘されており，とくに また大量の発汗が続くと体液量の減少，組織灌流量の低下に至り，疲労感，ふらつき， ところで，人間の体は このように視床下部の体温設定値が上がり，内因的な調節により高体温となることを発熱と呼びます。内分泌疾患などでも同様です。 発熱は，視床下部の設定値が上がることで，内因的な調節により能動的に高体温となっているのに対し，熱中症では，暑熱環境下で外因的な要因により受動的に高体温となっている点が異なります（ では風邪など感染症で解熱薬を用いることがありますが，熱中症の高体温には有効なのでしょうか。解熱薬は，体温設定値の上昇を抑制することで解熱効果をもたらします。 熱中症では感染症の発熱と異なり，視床下部の体温の設定値が変化していません。したがって，熱中症に解熱薬を用いても意味がありませんし，それで治療を終えることは許されません。 人間の体温上昇を抑える仕組みを，詳しくみてみましょう。 体内では，生命維持のために行われるあらゆる代謝活動によって，常に熱が産生されています。また肉体 人間は恒温動物であり，中心温（深部体温，核温ともいいます）が37℃近辺に厳密に維持されているのは，その温度が，体内の酵素が効率よく働くための最適な温度だからです。 体内で産生された熱は血流にのって全身をまわります。全身の 体が熱くなると体表が赤くなるのは，冷却の効率を上げるために皮下の毛細血管が拡張するからです。その血液からは，汗腺を通じて汗が大量に作り出され，それが表皮から蒸発することで気化熱を奪います。 このほか体表では放熱，対流，伝導といった機序で血液を冷やし，体温上昇を防いでいます。これらのうち最も効率がよいのは気化で，しかも湿度が低いほうが効果が高くなります。 さて体温上昇を抑える仕組みをみたところで，それらの効果に影響する要素をみてみましょう。 体温上昇を抑える効果に大きく影響するのは，気温，湿度，輻射熱，風の強さ，日射，衣服など，体から熱を効率よく捨て去ることができる外的環境かどうかです。これは屋内だとエアコンや扇風機などで調節可能であり，屋外でも日陰への退避，帽子や風通しのよい速乾性衣服の利用などでも一定の効果があります。 そのため，そういった環境を変えられない状況，たとえばスポーツの試合の最中や，寝たきりの状態などでは，熱中症の危険が高まることになります。 熱交換の効率に影響を与える2つ目の因子は，心機能です。熱い血液を体表に送り出し，冷やされた血液を心臓へ迎え入れて再び送り出すのは心臓の収縮力，すなわちポンプとしての作用です。 持病に つまり心疾患は，熱中症の危険因子ということになります。 さらに，もう1つの重要な要素として，熱の運搬役となる血液そのものの量，つまり循環血液量があります。 体内の水分不足が進行すると，熱の運搬役である血液そのものが減少し，熱運搬の効率が下がります。これも，熱が体内にうっ滞する原因となります。したがって，夜中にトイレに行くのを避けるために夜間の水分摂取を控えることは，脱水傾向を招くため，熱中症予防には不利になります。 連続する猛暑日と熱帯夜は，とくに高齢者の体力を奪い食欲を落として，徐々に脱水が進行します。その結果，数日経ってから体調不良で受診（または救急搬送）して熱中症の診断を受ける高齢者が少なくありません。 *** 熱中症の起こり方をまとめると，まず気温が高くなると放熱の効果が上がらなくなります。多湿環境では汗が乾かず気化熱が奪えなくなり，風が吹かなければ対流の効果も望めません。 体表温度の上昇が長時間に及ぶと，発汗に伴う脱水症状が進行するとともに，拡張した末梢血管に血流が滞留することと相まって，熱の運搬役である循環血液量の減少につながります。 体内からの熱の汲み出しが滞ると，体温維持機構が破綻して体温が上昇しはじめ，熱中症に陥ることとなります（ 細胞レベルでは，体温が40℃になると酵素の変性が起こりはじめ，41℃でミトコンドリア機能の低下による酸化的リン酸化（各細胞内のエネルギー産生）が停止し，各臓器障害へとつながっていきます。42℃以上では，さらに組織細胞の器質的破壊が始まり， さて，今まで人間の体の体温調節機構と，その破綻により熱中症に陥る過程をみてきました。 熱中症とは一般的に，「暑熱環境における身体適応障害によって発生する状態の総称」と定義されます。その症状は多彩で，重症度も軽症から最重症まであります。従来から熱中症は，熱 では従来の分類からみていきましょう。 末梢血管の拡張と，発汗/ 発汗による また，平滑筋が痙攣すると 脱水によって体温上昇と脱力をきたしますが，意識障害は認めません。まだ体温調節能力は保たれており，発汗がみられます。したがって，体温は熱射病ほど高くありません。脱水と末梢血管拡張を伴う循環血液量の減少が本態です。 症状は，初期に頭痛，嘔吐，倦怠感，虚脱感，集中力や判断力の低下などがみられ，続いて頻脈や 熱中症の最重症型です。深部体温は一般的に40℃を超え，皮膚は暑く乾燥して紅潮しており，せん妄や痙攣，昏睡などの中枢神経症状を呈することが多いです。自律的な体温調節機能は失われ，高体温によって細胞が破壊され，中枢神経障害，肝/腎障害，横紋筋融解などをきたします。 体温のコントロールなどの適切な治療を積極的に行っても，生命を失うこともまれでなく，生存できたとしても，永続的な後遺症（しばしば中枢神経障害）をのこすこともあります。 従来は上記のような分類を用いていましたが，それぞれの定義に混乱がみられたり，重症度を把握しにくいなどの問題が指摘されていました。また，熱中症では予防，早期発見，早期診断が重要であることから，専門家以外にも理解しやすい分類と疾患概念が必要とされました。 このような背景を踏まえて，1999年に安岡らによる熱中症の新分類が提案されました。この新分類の特徴は3点に集約されます。 まず，重症度によってⅠ〜Ⅲ度の3段階に分類して単純化し，熱中症を軽症から重症まで1本の軸で連続的に捉えることができるようにしました。 次に，障害を受ける標的臓器を明確にして重症度をわかりやすくしました。その標的臓器とは，中枢神経系，肝/腎， そして最後に，それぞれの重症度に対応する治療も明確にしました（ 軽症群です。症状はめまい，失神，立ちくらみ， 中等症群です。症状としては頭痛，嘔吐，倦怠感，虚脱感などです。病態としては脱水と電解質異常があり，末梢循環不全に進行する可能性があります。 ただし意識障害，肝・腎機能障害，血液凝固障害はいずれも認めません（1つでも認めたら，それはⅢ度熱中症です）。横紋筋融壊に伴うクレアチンフォスフォキナーゼ値（creatine phosphpkinase；CPK）の上昇は認めることがあります。 Ⅱ度熱中症は入院治療の必要があり，安静と体温管理，十分な水分とナトリウムの補正を行います。さらに重症化する可能性があるため注意が必要です。ややわかりにくい定義ですが，熱中症のうち，Ⅰ度とⅢ度のどちらにもあてはまらないものすべてと考えてください。 重症群です。① 体温に関しては，「40℃」という数字にこだわると，重症例の見逃しや初期治療の遅れにつながる可能性があるため，固執する必要はありません。深部体温で39℃，腋窩温だとさらに低く，38℃でもⅢ度熱中症はありえます。 Ⅲ度熱中症も入院治療が必要で，体温管理，水分電解質管理に加えて呼吸循環管理，DIC治療などが必要になるため， また，多臓器不全に陥ることもまれでなく，その場合は高率に死亡します。 次に，熱中症の応急処置と集中治療について，やや詳しくみていきましょう。 熱中症の死亡率は，異常高体温が持続した時間と直接相関関係にあります。そのため，現場での迅速かつ適切な初期対応が重要です。 まず，緊急事態であることを認識しなければいけません。もし意識レベルに変調があれば，重症熱中症であるため，速やかな救急要請，搬送を行ってください。 応急処置の第1歩は，発症の原因となった暑熱環境を改善することです。運動や労働はすぐに中止し，日陰や風通しのよい場所，冷房の効いた部屋などに移動させて，安静にさせます。 汗の蒸発と放熱を促進するために，衣服は脱がせましょう。水をスプレーしたり湿った布で身体を覆って扇風機などで送風し，気化熱を奪う蒸散法が，現実的かつ効果的です。アイスパックなどを腋窩や頚部に当てる方法も用いられますが，それほど大きな効果は期待できないようです。 熱中症の多くは，水分と塩分の喪失を伴っています。経口摂取が可能であれば，経口的に水分と塩分を補給します。 熱痙攣，熱失神が含まれます。 熱痙攣では，低ナトリウム血症の頻度が高いことが知られています。横紋筋融解症や腎障害の有無を確認し，もし腎障害を認めたらⅢ度熱中症として扱います。 熱痙攣は水分と電解質の補給で比較的容易に改善します。市販のスポーツドリンクを飲ませるときは，それだけでは塩分が足りないため，500mLペットボトルに食塩をひとつまみ程度足すとなおよいです。ただし，食塩のみを投与するのは推奨されません。 熱失神においても，暑熱環境の改善や安静，水分と電解質の補給で比較的容易に改善します。しかし，熱失神と決めてかかると，ときに 従来の分類では熱疲労と呼ばれていました。どちらにしてもⅢ度熱中症（熱射病）と連続した病態であるため，ここで進行を食い止めることが重要です。受診時の体温にこだわらず，意識の変調があればⅢ度熱中症です。治療の要点は，涼しい環境の確保と補液です。急速冷却が必要になることはあまりありません。 高齢者や，重篤な基礎疾患を有する場合，電解質異常が存在する場合，または数時間治療しても症状が改善しない場合は，入院治療の適応です。 健康な若年者で電解質などの異常がない場合は，数時間の治療と観察の後に帰宅させる場合もありますが，その場合でも24〜48時間の安静と十分な水分摂取を指導します。またたとえば，冷房のない自宅へ帰してはいけません。 中枢神経系，肝/腎，血液凝固系が主要標的臓器となりますが，とりわけ中枢神経系は異常高体温による損傷を受けやすく，冷却までの時間が予後を左右します。 Ⅲ度熱中症の治療にはゴールデンタイムがあると認識し，少しでも早く冷却を開始しなければいけません。治療の目標は，とにかく迅速な冷却と臓器不全のサポートです。 また，Ⅲ度熱中症ではしばしば意識障害や痙攣を伴い，嘔吐や 衣服はすべて脱がし，補液を開始します。冷やした輸液製剤を用いることが多いようですが，それ自体に大きな冷却効果はありません。 体表冷却を開始しつつ， 体温は 体表冷却法は蒸散法が実際的であり，広く行われています。体表に水を噴霧したり，濡らしたガーゼなどで覆って扇風機で送風し，気化熱を奪います。水より揮発性の高いアルコールを用いる方法は，アルコールが経皮的に大量に吸収されるおそれがあるため，とくに小児などには行いません。 頚部や腋窩，鼠径部へ氷嚢などを当てる方法，冷水による 目標は深部体温で39℃とし，その後は冷却速度を落とします。38℃まで低下したら冷却を中止します。 重症熱中症では，視床下部の体温中枢が機能しないため， 通常，他の原因による痙攣と同様に，まず クロルプロマジンは，その抗コリン作用が冷却に不利に働くおそれがあること，また痙攣の閾値を下げる可能性があることから，慎重に使用します。 発汗による体液喪失を伴う場合は，大量の輸液が必要になります。ただし，とくに高齢者においては，もともと低心機能である場合があるため，注意が必要です。体液量と電解質をチェックしながら補液を続けます。冷却と大量補液で大抵の しかし，体液の不足がないにもかかわらず低血圧が持続する場合は， 電解質異常は，高ナトリウム血症と低ナトリウム血症の両方の可能性があります。これは自由水の摂取量と関連しています。いずれにしても急速な補正は危険を伴うことがあるため，ゆっくりと補正することが多いです。 CPKが5000IU/L以上であるなら，横紋筋融解症を合併していると認識して，治療しなければいけません。 尿は，濃縮とミオグロビンのため赤褐色調になります。ミオグロビンは尿細管壊死を起こし，腎障害へとつながります。横紋筋融解症では大量の血液成分が筋肉内に移行して血管内脱水をきたしており，さらに腎保護のために大量の輸液が必要になります。時間尿で4mL/kgを目標としている施設もあります。 十分な補液を行っても利尿が得られない場合は，マンニトールなどの浸透圧利尿薬を使用します。 また，理論的には重炭酸ナトリウムを使用して尿をアルカリ化することが尿細管保護作用に働くと考えられますが，その有効性はまだ証明されていません。 もちろん肺水腫や高 DICの合併頻度も低くありません。異常高体温による血管内皮障害や 何らかの原因で意識障害，高熱をきたす病態が鑑別診断の対象になります。とくに，感染症との鑑別は容易ではありませんが，丁寧な病歴所見と身体所見が基本になることは変わりません。 しかし，検査や鑑別のために冷却が遅れてはいけません。繰り返しになりますが，重症熱中症では冷却のスピードがそのまま予後を左右します。 通常，熱中症による神経障害は可逆的ですが，一部では重症熱中症において，小脳失調など後遺症が認められることが報告されています。 後遺症のなかで最も多く報告されているのは運動失調や構音障害，眼振などの小脳失調です。他に錘体路障害， 日本における熱中症の実態を調査するため，日本救急医学会が中心となって観察研究が行われました。2006年と2008年に行われた（最終報告はそれぞれ2008年，2010年）ため，Heatstroke STUDY2006，および2008と名付けられています。 それらの結果を検討してみると，中枢神経系後遺症を発症する患者さんの危険因子が浮かび上がってきます。 まず重症度ですが，中枢神経系後遺症を発症した患者さんは，ほとんどがⅢ度熱中症でした。 そこで，Ⅲ度熱中症で後遺症なく生存退院した患者さんと，残念ながら後遺症を発症した患者さんとで比較してみます。それによると，中枢神経系後遺症を発症しやすい要因は高齢者であること，来院時の意識レベルが悪いこと，来院時の体温が高いことでした。一方，性別や血圧などは関係なさそうです。 また治療に目を移すと，病院受診から深部体温を38℃まで冷却するためにかかった時間が長いと，中枢神経系後遺症を発症する可能性が高まります。したがって，冷却処置に関する時間的要因は，後遺症発症にかかわる重要な因子であることがここでも示されたといってよいでしょう。 熱中症は，一度罹患すると再罹患しやすくなることがわかっています。つまり，予防が重要です。 また同じ気温・湿度でも，暑さに慣れていないと罹患しやすくなります。暑熱順化といって，暑さにある程度慣れておくと発症しにくくなります。熱中症予防の基本は，暑熱順化の獲得，暑熱環境からの逃避，体調管理，情報の活用です。日ごろから運動で汗を流しておくことが効果的です。 また，暑い日中の運動は避けましょう。睡眠不足や二日酔いも熱中症のもとになります。高温環境の評価や，熱中症発症のメカニズムを知ることも重要です。 なお本コラムではいくつかのテキスト，論文を参考にしていますが，とくに「熱中症〜日本を襲う熱波の ［引用・参考文献］ ［Profile］ *略歴は掲載時のものです。 本記事は株式会社医学出版の提供により掲載しています。/著作権所有(C)2016 p.88~「熱中症」 SNSシェアシフト管理＆共有アンケートや座談会・取材にご協力いただける看護師さん、大募集中です！応募方法はそれぞれ最新情報check！
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